新しい患者フォーム
Jordan Valleyへようこそ！ここの患者は、いくつかのフォームに記入する必要があります。ご予約前にこれらのフォームを印刷してご記入いただくか、クリニックでご記入いただくコピーをお渡しします。
新しい患者の書類作成
当院を初めてご来院される際には、「初診申込書」という用紙にご記入いただきます。このフォームも年に 1 回更新します。
この書類には、お客様との話し合いに役立つ重要な情報が求められます。住所、電話番号、話したい言語を尋ねられます。
この書類により、私たちがあなたを治療する許可を得ていることがわかります。また、あなたのケアについて他の人や組織と話す許可を与えることもできます。
病歴
初めてご来院の際は「問診票」にご記入いただきます。このフォームでは、あなたの過去の病状、手術、投薬、アレルギー、家族の病歴について質問します。あなたの回答は、私たちがあなたに可能な限り最高のケアを提供するのに役立ちます。
18 歳以上の場合は、「成人の過去の病歴」フォームに記入してください。 18 歳未満の患者の場合、親または保護者は「小児の過去の病歴」フォームに記入する必要があります。
情報の公開
他のクリニックからの医療記録を Jordan Valley のプロバイダーと共有したい場合は、「情報公開」フォームに記入します。 Jordan Valley があなたの医療記録を他の人と共有したい場合も、このフォームに記入します。医療記録の印刷コピーが必要な場合は、このフォームに記入する必要があります。
未成年者の治療に対する同意
18 歳未満の子供は、親または法的保護者と一緒に Jordan Valley の予約に来なければなりません。 「未成年者の治療に関する同意書」フォームを使用すると、親および法定後見人は、別の大人が自分の子供を Jordan Valley の診察に連れて行くことを書面で許可することができます。
患者の権利と責任
患者にはケアと治療に関する権利があります。ご自身のケアに関する特定の行為については、お客様ご自身の責任において行っていただきますようお願いいたします。私たちは、患者が正確な情報を提供し、予約を守り、医療提供者に質問し、他の患者やスタッフを尊重することを信頼しています。
「患者の権利と責任」のチラシをご覧ください。当院を受診される前に、患者様としての責任を十分にご理解ください。
